A legislação prevê o direito à saúde para todos os cidadãos do país como um dos direitos sociais garantidos pela Constituição.
Quando um Plano de Saúde falha em cumprir com suas obrigações ou viola a legislação, o direito do cliente ao atendimento é violado. Nesses casos, o beneficiário tem o direito de buscar outras medidas legais para garantir que suas necessidades sejam atendidas e para protegê-lo contra abusos cometidos pelas operadoras.
Quando o cancelamento do plano ocorre unilateralmente, ou seja, atendendo apenas a um dos lados envolvidos (geralmente a operadora de planos), é considerado indevido.
De acordo com a Lei 9.656/98, o cancelamento unilateral é proibido para contratos de planos individuais e familiares, exceto em casos de fraude ou inadimplência do beneficiário por mais de sessenta dias.
No entanto, a legislação não aborda o cancelamento unilateral de contratos coletivos por adesão e empresariais. Por essa razão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera que não há restrições para essa forma de rescisão, desde que sejam seguidas determinadas condições:
● As condições para o cancelamento estejam previstas no contrato;
● O cancelamento se dê após doze meses do início do contrato;
● Seja feita a notificação prévia à outra parte com, no mínimo, sessenta dias de antecedência.
É possível que o cancelamento unilateral de planos coletivos seja considerado ilegal do ponto de vista jurídico, especialmente em relação aos princípios da dignidade humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proibição do abuso do poder econômico.
Quando o pagamento das mensalidades não é efetuado por mais de sessenta dias (consecutivos ou não), a operadora do plano de saúde pode suspender ou cancelar o serviço. Muitas vezes, o consumidor só fica sabendo desse fato quando precisa utilizar o plano.
A legislação estabelece que a operadora só pode rescindir o contrato após notificar o beneficiário com antecedência, permitindo que ele regularize sua situação de débito. No entanto, é nesse ponto que muitas operadoras cometem falhas, não emitindo o comunicado de forma adequada ou deixando para fazê-lo tarde demais, o que prejudica o beneficiário.
Atenção: é justamente nesse ponto que as operadoras de plano cometem faltas, não emitindo um comunicado ou fazendo-o tardiamente, gerando prejuízo ao beneficiário.
A notificação deve ser formal, feita dentro do prazo correto e com informações claras, indicando os meses em atraso e alertando sobre o risco de cancelamento do serviço.
O especialista em direito voltado para planos de saúde atua em:
● Manutenção do plano de saúde em caso de remissão;
● Manutenção do plano de saúde para empregados demitidos;
● Portabilidade de carência;
● Migração de contrato coletivo para individual, entre outras situações.
As diversas decisões judiciais obtidas por meio de nossos advogados especializados em planos de saúde demonstram que a Justiça trata o assunto com grande seriedade e já progrediu consideravelmente nesse campo. A seguir, apresentamos as principais negativas:
● Negativa de medicamento: Os medicamentos utilizados no tratamento de câncer, HIV, doenças raras e outras enfermidades são os que mais sofrem negativas por parte dos planos de saúde. A alegação mais comum utilizada para justificar a recusa em fornecer tais medicamentos é a não inclusão do item solicitado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a lista de medicamentos e procedimentos previamente definida por um órgão regulador é meramente exemplificativa e não deve ser seguida ao pé da letra. Isso ocorre devido à constante atualização de novos medicamentos e procedimentos na área médica, tornando a lista desatualizada rapidamente.
Desde que o paciente tenha uma prescrição médica com a justificativa da medicação escolhida como sendo a mais adequada para o seu tratamento, não deve haver impedimentos para a sua disponibilização. Ainda que o medicamento seja de alto custo ou importado, o seu fornecimento deve ser garantido.
Portanto, é fundamental que o acesso aos medicamentos necessários não seja restrito devido a limitações da lista pré-estabelecida. A disponibilização desses medicamentos deve ser garantida para que os pacientes possam ter acesso aos tratamentos mais adequados e atualizados disponíveis no mercado.
● Negativa de procedimento: A obtenção da autorização de cobertura de planos de saúde para cirurgias, exames, próteses e órteses pode ser negada aos pacientes. No entanto, a comprovação da necessidade desses procedimentos por meio de laudos e relatórios médicos é fundamental para justificar o pedido.
Dessa forma, com a indicação médica comprovada, torna-se evidente a necessidade do procedimento e, portanto, o plano de saúde deve cobrir os custos associados a ele. A comprovação da necessidade do procedimento é um direito dos pacientes e deve ser respeitada pelas operadoras de planos de saúde.
● Negativa de tratamento: Há diversos tratamentos que são negados pelos planos de saúde, incluindo atendimento domiciliar (home care), atendimento psiquiátrico e oncológico, quimioterapia e imunoterapia. Além disso, muitos tratamentos já aprovados pela ANVISA não estão atualizados no rol da ANS, tornando inviável seguir somente essa determinação, uma vez que muitas alternativas terapêuticas estão excluídas do rol de procedimentos.
Assim, é fundamental que os pacientes tenham acesso a tratamentos adequados e atualizados, independentemente do que está ou não listado no rol da ANS. Negar tratamentos essenciais pode ser prejudicial para a saúde dos pacientes, por isso é necessário que os planos de saúde avaliem individualmente cada caso, com base na recomendação médica, para garantir que os pacientes recebam os cuidados necessários.
Para garantir a segurança jurídica das partes envolvidas, é importante que o reajuste seja previsto na cláusula do contrato. Dessa forma, caso haja algum aumento considerado abusivo, os clientes têm o direito de reclamar e buscar soluções para o problema.
Conheça os reajustes previstos na lei:
● Reajuste por faixa etária: Para contratos assinados antes de 01/01/1999, é necessário que a tabela de faixa etária e percentual de reajustes de cada uma delas estejam previstos no contrato, para que possa haver a aplicação de reajustes.
No entanto, para pessoas acima de sessenta anos de idade que mantêm contratos dessa época, há uma ampla discussão sobre o reajuste, já que a mensalidade pode se tornar muito elevada, dificultando a manutenção do contrato pelos idosos.
Devido a isso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), que entrou em vigor em 01/01/1999, proíbe o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem sessenta anos, o que significa que os idosos que mantêm contratos antigos estão protegidos por essa legislação. É importante que os planos de saúde respeitem essas leis e garantam que os idosos tenham acesso aos cuidados médicos necessários, sem que isso comprometa a sua qualidade de vida.
O que a Justiça definiu
O Superior Tribunal de Justiça determina critérios que devem ser seguidos nas decisões judiciais que envolvem o reajuste para pessoas com mais de sessenta anos. Tais critérios foram estabelecidos para garantir uma base sólida e justa para essas decisões.
● A cláusula contratual prevista expressamente;
● Evitar a aplicação de índices de reajuste abusivos ou aleatórios que possam prejudicar o consumidor, indo contra a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso. A imposição de aumentos excessivamente elevados, especialmente para os idosos, pode discriminá-los e impedir sua permanência no plano;
● Cumprimento das regulamentações emitidas pelos órgãos governamentais.
Contratos assinados ou adaptados entre 01/01/1999 e 31/12/2003 só podem ter reajustes aplicados se houver previsão da tabela de faixa etária e percentual de reajuste para cada uma delas, conforme estabelecido pelas cláusulas contratuais.
As faixas etárias previstas são:
● 0 a 17 anos;
● 18 a 29 anos;
● 30 a 39 anos;
● 40 a 49 anos;
● 50 a 59 anos;
● 60 a 69 anos;
● 70 anos ou mais.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, a última faixa etária (70 anos ou mais) não pode ser cobrada em valor superior a seis vezes o valor da faixa etária inicial (0 a 17 anos). Além disso, beneficiários com mais de sessenta anos de idade e que tenham pelo menos dez anos de plano não estão sujeitos a reajustes por faixa etária.
Já para os contratos assinados a partir de 01/01/2004, os reajustes somente poderão ser aplicados se houver previsão da tabela de faixa etária e percentual de variação de cada uma delas, de acordo com as cláusulas contratuais.
As faixas etárias previstas são:
● 0 a 18 anos;
● 19 a 23 anos;
● 24 a 28 anos;
● 29 a 33 anos;
● 34 a 38 anos;
● 39 a 43 anos;
● 44 a 48 anos;
● 49 a 53 anos;
● 54 a 58 anos;
● 59 anos ou mais.
A legislação determina que a última faixa etária dos planos de saúde (59 anos ou mais) só pode ter um valor máximo de até seis vezes o valor da faixa inicial (0 a 18 anos).
Além disso, a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a última (59 anos ou mais) não pode ser maior do que a variação acumulada entre a faixa inicial (0 a 18 anos) e a sétima faixa (44 a 48 anos), de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.
O reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações de um plano de saúde levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além do que foi previamente acordado no contrato.
Essa modalidade de correção é aplicada aos planos coletivos por adesão (quando um grupo de beneficiários de um sindicato ou associação se reúne através de pessoa jurídica) e aos planos coletivos empresariais (quando os beneficiários são sócios, colaboradores e seus dependentes, através da contratação feita pela empresa).
O percentual de reajuste por sinistralidade deve estar previsto no contrato, sendo comum fixá-lo em 70% do valor da receita. A Lei 9.656/98 traz poucas informações sobre essa modalidade, mas a Normativa 195/09 da ANS estabelece que o reajuste por sinistralidade não pode ocorrer em menos de doze meses de contrato.
Atenção: o reajuste por sinistralidade é frequentemente contestado pelos beneficiários devido à falta de transparência no cálculo. Caso o aumento aplicado no plano de saúde não seja devidamente esclarecido, é possível recorrer à Justiça. Portanto, é importante estar atento às informações presentes no contrato e aos reajustes que podem ser aplicados.
● Reajuste anual: Normalmente, o reajuste do valor do plano de saúde ocorre na data de aniversário do contrato e é feito para atualizar os valores levando em consideração diversos fatores, como a inflação, variação e inclusão de custos de procedimentos médicos e outras compensações na cobertura do seguro.
Para os planos individuais e familiares com adesão anterior a 01/01/1999 e que não possuem índice de reajuste definido no contrato, o reajuste máximo é o índice definido pela ANS ou o definido em acordo entre a operadora e a ANS. Já para os contratos que possuem índice de reajuste definido, prevalece o que está previsto no documento.
Nos casos de adesão após 01/01/1999 na modalidade individual e familiar ou de adaptação à lei, a aplicação do reajuste só é permitida após prévia autorização da ANS, que determina o índice máximo a ser utilizado.
Para planos coletivos por adesão ou empresariais, o índice de reajuste previsto no contrato prevalece, bem como a livre negociação entre a entidade/empresa e a operadora do plano. Se houver negociação, o percentual definido deverá ser informado à ANS. É importante ressaltar que a ANS deve ser informada sobre qualquer reajuste aplicado nos planos de saúde.
O reembolso de despesas médico-hospitalares pode ocorrer de duas formas diferentes. A primeira situação ocorre quando é necessário utilizar um hospital que não faz parte da rede credenciada, seja devido à localização, necessidade de capacidade técnica ou tipo de procedimento realizado.
Já a segunda situação acontece em casos de urgência e emergência, quando a operadora do plano demora para autorizar o procedimento e o paciente é obrigado a arcar com os custos de forma particular. Nesses casos, ao solicitar o reembolso das despesas junto à operadora, o beneficiário pode se deparar com a recusa do pagamento.
A garantia de reembolso aos beneficiários de planos de saúde não é uma cláusula obrigatória. No entanto, a Lei 9.656/98 estabelece que, na ausência de previsão contratual, a seguradora é obrigada a fornecer todas as coberturas necessárias dentro de sua rede credenciada aos usuários.
Portanto, quando isso não ocorrer, a seguradora deverá arcar integralmente com os custos da contratação particular dos serviços médicos.
Atenção: de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, se a cláusula do contrato referente ao reembolso não for clara e de fácil compreensão, a operadora pode ser considerada nula, sendo o reembolso integral exigido.
Para solicitar o reembolso, é essencial que o usuário tenha em mãos todos os recibos, notas fiscais e comprovantes das despesas médicas com o máximo de detalhamento possível.
Caso deseje registrar uma reclamação contra seu plano de saúde, é possível entrar em contato com a ANS. Para isso, basta acessar o site www.gov.br/ans e fazer a reclamação diretamente.
Além disso, é possível contar com a ajuda de um especialista para fazer uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à agência reguladora:
● Recebida a denúncia, a operadora é notificada e deve solucionar o problema dentro do prazo de 5 dias (se relacionado à assistência) ou 10 dias (para outros casos);
● Se a operadora não cumprir o prazo, poderá ser sujeita a sanções.
Se a questão não for solucionada pela reclamação feita pelo advogado, o próximo passo será ingressar com uma ação no Poder Judiciário.
A empresa MS Amorim possui um advogado especializado em questões relacionadas a planos de saúde, o que se tornou imprescindível devido ao grande número de abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde.
A equipe está preparada para lidar com diversas situações, incluindo negativas de cobertura, aumentos abusivos de mensalidades, cancelamentos indevidos, obtenção de liminares para casos urgentes, entre outras questões.
Aqui estão os principais documentos necessários para ações judiciais contra planos de saúde:
● Cópias de documentos pessoais, incluindo RG e CPF;
● Comprovante de endereço atualizado dos últimos três meses, em nome do beneficiário;
● Contracheques dos últimos três meses;
● Carteira de trabalho;
● Prontuário médico;
● Ficha financeira das mensalidades pagas ao plano de saúde;
● Contrato do plano de saúde e seus aditivos;
● Carteirinha do plano de saúde;
● Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails e conversas do WhatsApp;
● Negativa por escrito ou e-mail dada pela operadora do plano;
● Todas as despesas, incluindo notas fiscais, faturas e extratos bancários que comprovem os pagamentos (para ações de reembolso);
● Outros documentos relevantes que possam contribuir para o caso.
CONTATOS
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Desde 2022, temos observado uma série de tentativas de golpes direcionadas aos clientes de escritórios de advocacia, tanto por telefone quanto pelo WhatsApp.
A disponibilidade pública dos dados dos processos no Brasil acaba facilitando as ações desses golpistas.
Portanto, é importante que você esteja atento caso receba qualquer tipo de contato em nome do nosso escritório ou do Dr. Yunes Marques e Sousa solicitando o envio de valores via Pix.
Gostaríamos de ressaltar que esse não é um procedimento adotado pelo nosso escritório.
Dúvidas, ligar para (62) 98191-7289.
