A paciente em questão passou por um tratamento para obesidade mórbida em 2019, obtendo uma significativa perda de peso de 41 kg. No entanto, a mudança drástica no corpo levou a um excesso de pele na região abdominal e flacidez, além de excesso dérmico nas mamas, que acabaram impactando negativamente na qualidade de vida da paciente.
Após o acompanhamento médico, a recomendação foi de realizar uma lipoabdominoplastia total, associada a mastopexia com inclusão de implantes mamários de silicone para melhorar a saúde da paciente. No entanto, ao solicitar a cobertura desses procedimentos ao plano de saúde, a beneficiária teve o pedido negado sob o argumento de que eles não estavam inclusos no Rol de Procedimento da ANS.
Em busca de uma solução para o seu problema, a paciente recorreu a um novo relatório médico para reforçar a importância dos procedimentos indicados, mostrando que eles não tinham caráter estético, mas sim de saúde e qualidade de vida. No entanto, mesmo com essas informações adicionais, a operadora de saúde ainda negou os pedidos.
Dessa forma, a paciente se viu em uma situação difícil, sem ter acesso aos procedimentos que poderiam melhorar sua saúde e qualidade de vida. A negativa do plano de saúde acabou prejudicando a paciente, que continuou sofrendo com as consequências do excesso de pele e flacidez, impactando sua autoestima e bem-estar.
Sem alternativas para custear os procedimentos (avaliados em R$35 mil), a paciente resolveu buscar o Poder Judiciário.
O juiz responsável pelo caso afirmou que todos os documentos apresentados no processo demonstram a necessidade dos procedimentos para a melhoria da qualidade de vida da paciente. Além disso, o magistrado destacou que a lista de serviços do Rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, não sendo admissível que a entidade recuse a cobertura de procedimentos médicos prescritos com base nessa lista.
Com base nessas considerações, o juiz determinou que o Bradesco Saúde autorize e cubra todas as despesas referentes aos procedimentos cirúrgicos solicitados pela paciente. Além disso, o plano de saúde será multado em R$15 mil e terá que arcar com as custas processuais e honorários advocatícios da paciente.
Essa decisão é importante não só para a paciente em questão, que terá acesso aos tratamentos necessários, mas também para todos os pacientes que enfrentam dificuldades em obter cobertura para procedimentos médicos essenciais. A partir dessa decisão, espera-se que as entidades prestadoras de serviços de saúde compreendam que não podem recusar cobertura com base no Rol de Procedimentos da ANS, quando os pacientes apresentam evidências da necessidade do tratamento.
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